Олександра Бетлій, провідний науковий співробітник Інституту економічних досліджень та політичних консультацій

Ірина Коссе, старший науковий співробітник Інституту економічних досліджень та політичних консультацій

Нинішня реформа – перша спроба змін в українській медицині такого масштабу. Але зважаючи на стан галузі, реформа була лише питанням часу. Система працювала за напрацьованими роками власними неписаними правилами. Неформальні платежі стали її невід’ємною частиною. Маршрут пацієнта став заплутаним, оскільки кожен міг піти до майже будь-якого вузького спеціаліста. Фактично жоден лікар не відповідав за результат амбулаторного лікування, а система була побудована на зацікавленості лікарів в хворому пацієнті. Державне фінансування медицини залишалось недостатнім, і його витрачали неефективно. Медичні заклади фінансували за принципом наявної інфраструктури, а не за принципом оплати наданої медичної допомоги.

Все це призвело до роздутості мережі медичних закладів, низької якості допомоги, переважному наданні медичної допомоги на вторинному рівні. Не дивно, що в основу реформи було покладено світову практику, коли основою медичної допомоги є первинна ланка системи, заснована на сімейному лікарі. Але реформа стартувала з великим «скрипом». Його причинами та в рівній мірі наслідками став цілий ряд проблем. Однією з основних є невміння подивитися на реформу холодним неупередженим поглядом. У пацієнтів та лікарів воно проявилося в надмірному страху та спротиві змінам, у реформаторів – в неадекватній оцінці реальності, яка заважає подальшим зваженим крокам.

Як переставити доданки, щоб змінилася сума

Реформа розпочалась у «пілотах» - Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та двох районах м. Києва. Першим кроком стало чітке розмежування первинного і вторинного рівнів медичної допомоги. Було створено центри первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), які повинні були стати основою первинної ланки. Вузьких спеціалістів було відокремлено в іншу юридичну особу: або клініко-діагностичний центр (КДЦ), або філіал лікарні. Для створення єдиного фінансового пулу на рівні області заклади «вторинки» потрібно було передати на рівень області. Це було зроблено майже для всіх закладів Дніпропетровської та Вінницької областей (за винятком м.Вінниця).

ЦПМСД найчастіше мали у своєму складі амбулаторії сімейної медицини, які могли розміщуватись або ж в одному приміщенні з Центром, або бути відокремленими. Створення таких центрів і призвело до перших великих проблем, особливо в містах, де мережа поліклінік є розгалуженою.

Почалося з «житлового питання»: за старої системи лікарі первинної і вторинної ланки працювали в одному приміщенні поліклініки. Після запровадження змін необхідної кількості окремих приміщень для ЦПМСД не було, і в одному приміщенні створювали дві юридичні особи для закладів різних рівнів: ЦПМСД та клініко-діагностичний центр (або філіал лікарні). Зрозуміло, що таке співіснування викликало конфлікт між головними лікарями двох закладів – щодо розподілу приміщень, оплати рахунків за комунальні платежі тощо. Це не могло не мати негативних наслідків для пацієнтів. 

Співжиття різних рівнів допомоги потягло за собою проблему «змішаних черг». Почали виникати ситуації, коли кабінет педіатра або сімейного лікаря міг розташовуватись біля кабінету флюорографії. Батьки з дітьми, побоюючись сусідства з дорослими пацієнтами з ризиком бути хворими на туберкульоз, почали бити на сполох. Це стало справді великою проблемою, хоча такі питання цілком можна вирішувати організаційно. Наприклад, поступово запроваджувати запис до сімейного лікаря при тому, що реєстратура, яка повинна бути комп’ютеризована, буде розмежовувати дорослих і дітей за часом, щоб розвести потоки. В окремих амбулаторіях вже запроваджено практику окремого графіку прийому для дитячого та дорослого населення (за принципом дві години - діти, дві години - дорослі абощо).

Хоча суть ідеї впровадження первинної ланки була у збільшенні доступності та якості допомоги, в окремих випадках «переселення» не змінювало ні одне, ні інше. Часто лікарі переходили в приміщення, які стоять поруч. При цьому на момент зміни не було підготовлено сімейних лікарів, які б надавали допомогу і дорослим, і дітям - «переселяли» терапевтів і педіатрів.

Окремою «болючою» проблемою стало ліцензування новостворених ЦПМСД на використання опіоїдів. Багато центрів зволікали із отриманням ліцензії, що знизило доступність паліативної допомоги для пацієнтів. Відповідно до роз’яснення Державної служби України з контролю за наркотиками центри могли користуватись попередньою ліцензією протягом кількох місяців до отримання нової. Але виявилось, що ряд головних лікарів про це просто не знали.

Саботаж, спротив чи інерція?

Інформування медиків щодо мети змін, їх завдань, кроків і майбутньої моделі системи охорони здоров’я стало одним з найслабших місць реформи. Однією з головних причин була неувага до цього питання на національному рівні. Затвердженої чіткої моделі системи після реформи не було і немає взагалі.

Багато лікарів навіть в пілотних регіонах дізналися про реформу безпосередньо перед її впровадженням в своєму медичному закладі або із ЗМІ. Нерідко головні лікарі не ставали основним джерелом інформації щодо реформи, і це продукувало багато міфів і страхів.

Відсутність чіткої інформації щодо нового маршруту пацієнта спричинила хвилю обурення з боку населення. Пацієнти, які звикли самі визначати свій маршрут, постали перед потребою йти до сімейного лікаря. При цьому у відокремлених амбулаторіях такі лікарі не завжди мали можливість закрити лікарняний листок, що змушувало пацієнта подорожувати до ЦПМСД. Спочатку не всі амбулаторії були оснащені кабінетами забору крові і лише деякі отримали експрес-аналізатори, тому питання обліку по вагітності, проходження обов’язкових профоглядів та інші почали потребувати більше часу і подорожей між різними медичними закладами.

Спротив населення був викликаний і недовірою до кваліфікації сімейних лікарів. При цьому й самі лікарі, які були переважно перенавчені із педіатрів і терапевтів, не були впевнені в своїх навичках і кваліфікації надавати допомогу як дітям, так і дорослим. Їх враження від курсів полягало в тому, що їм «допомогли оновити теоретичну базу, але не дали необхідних практичних навичок». Для покращення практичних навичок сімейних лікарів було розроблено кілька підходів. В окремих ЦПМСД сімейним лікарям було дозволено бути присутніми на прийомі у вузьких спеціалістів (ЛОР, офтальмолог, невролог, гінеколог), які ще працювали в цьому центрі або в КДЦ, розташованому в тому ж приміщенні. З січня 2013 року в Дніпропетровській області почали створювати науково-діагностичні центри, спрямовані на отримання сімейними лікарями практичних навичок.

Нерідкими були випадки, коли лікарі самі підбурювали населення на спротив. Вони не радили батькам вести своїх дітей до сімейного лікаря, який раніше працював терапевтом. Побоювання населення підігрівали і публічні заяви лікарів піти з медицини через реформу.

Інша хвиля спротиву йшла від вузьких спеціалістів. Незважаючи на накази обласних департаментів охорони здоров’я, вони не завжди приймали пацієнтів без направлення (таку можливість було передбачено владою, щоб знизити спротив населення). Тому така важлива співпраця між новим сімейним лікарем і вузьким спеціалістом часто не була налагоджена.

Заважали цій співпраці і заяви влади про підвищення заробітної плати сімейним лікарям до 5-6 тис. грн, тоді як вузьким спеціалістам заробітну плату не підвищували. Водночас сімейні лікарі також не були вдоволені. Вони скаржились на те, що таку високу оплату можна отримувати лише за надзвичайно великий обсяг роботи (суттєво вище норми у 1500 пацієнтів в місті і 1200 в селі), а в середньому заробітну плату підвищили на 30% (до 2400-2900 грн). Помірне підвищення заробітної плати при суттєвому розширенні обов’язків і контролю призводило до небажання нових сімейних лікарів працювати в системі і розширювати свої знання.

Лікарі не хотіли вчитись користуватись оснащенням, яке вони отримали в сумках сімейного лікаря. «Сумки стоять на шафі, і ми їх знімаємо лише під час перевірок». Це переважно пояснювали відсутністю стимулів, високим контролем і великим об’ємом “писанини”.

Втім, ставлення лікарів до реформи в пілотних регіонах різниться. У Вінницькій області до реформи ставляться з більшим розумінням, оскільки там сімейну медицину почали впроваджувати раніше. Водночас найбільший спротив відбувається в містах, де «терапевт часто працював диспетчером, який відправляв пацієнтів до вузьких спеціалістів». Попри різні негаразди в результаті реформи лікарі первинної ланки визнавали як позитив збільшення раннього виявлення хвороб, обізнаність із хворобами родини та більш комплексний підхід при наданні допомоги.

Біг попереду потяга

Досвід пілотних регіонів виявив нагальні проблеми галузі і суттєві прогалини в реформі: з оснащенням, з підготовкою сімейних лікарів, з нестачею приміщень, з неналежним інформуванням, з розмежуванням роботи первинного і вторинного рівнів тощо. Але він також дозволив виробити певні практичні способи їх вирішення. І оскільки пілотні регіони відрізнялись як за кількістю і складом населення, так і за рівнем фінансування, напрацьовані “рецепти” різняться від одного «пілоту» до іншого.

Міністерству слід було б уважно вивчити цей досвід і вибрати найкращі «рецепти», а також розробити рекомендації щодо вирішення тих проблем, які ще залишаються невирішеними.

Крім того, дуже важливо, щоб до поширення реформи на всю територію України Міністерство охорони здоров’я все ж таки виробило чітку модель системи охорони здоров’я після реформи – ще не пізно це надолужити.

Натомість, не встигли в МОЗ пообіцяти провести аналіз реформи, як ще у 2013 році зміни вже розпочали в інших областях України. Під час виступів і розмов в кулуарах Верховної Ради під час Парламентських слухань з питань медичної реформи від представників влади непілотних областей можна було почути заяви про те, що «ми подивились, як робили пілоти і робимо тепер по-своєму – краще».

Зважаючи на все, що відбулося в «пілотах», така позиція викликає стурбованість і може призвести до хаосу в медичні системі України. Без ретельного аналізу інші області можуть наробити подібні до пілотів помилки. А ще гірше – нові, власні, замість того, щоб рухатись по спокійнішому шляху.

Цю статтю підготовлено в рамках проекту «Інформаційно-просвітницька кампанія щодо аналізу реформи системи охорони здоров’я в Україні», який виконує Інститут економічних досліджень та політичних консультацій за підтримки Міжнародного фонду Відродження.

Статтю надруковано в Журналі “PRO Менеджмент в охороні здоров’я”, №6 (літо), 2013 р.